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如何看待「5 + 3」住院医师规培后再加 2~4 年专科规培?

发布时间:16-01-15 来源:发我我网 人浏览 字号:TT 作者:admin 打印

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本次「专科医师规范化培训」的指导意见中,把主治医师也包含在内了。所以刚看到这个消息在朋友圈刷屏的时候我心中也是咯噔一下,心想,原来还要继续被卫计委捆绑凌辱啊。后来仔细读了下,发现我应该已经算幸运靠岸的一批了,即便进入专科规培,也是领着医院的薪水,该干嘛干嘛,最多参照下模棱两可的培养纲要,再削足适履一下即可。惨的其实的是那些阶段晚于我,目前还没有正式就业的一代,搞不好真得像现在的规培生一样,吊着老命打黑工。
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所以,我可能没有那么自危的感觉,也就稍微不那么情绪化地谈谈这件事情。


虽然此次卫计委发布的文件中的措辞是「专科医师规范化培训制度试点」,实际上我们医院实施住院医师规培和专科医师规培都已经有超过十年的历史。也就是说,这个制度其实早就在试点,早就有人才产出。通过回顾先行者的经历,可以了解规培的初衷与实际效果。
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从规培制度的主要推动者的履历和自述来看,卫计委一直力推的医学人才培养的模式,主要参考的就是北美模式。实际上对比中美的制度也会发现一个明显的对应关系:住院医师规培 = Residency,专科医师规培 = Fellowship。北美模式的最大长处是保障了医学人才的专业底线和平均水准。也就是说,经过 4 年的医学院(授予医学博士)打好厚实的基础知识背景,考取USMLE(获得医师执照),3-6年 Residency 在大专科范围内进行临床训练(像内、外、妇、儿、麻醉这样的范畴),再经过 n 年的专科、亚专业临床训练(例如心脏外科、消化内镜、重症监护这样的层面),方可成为一名专科医师(也是需要竞聘的)。整个培养过程是遵循详细规范的,不断严格考核的,例如某项操作需观摩50例,亲自完成100例,然后由上级医生考核。这几个环节也都有申请和筛选,所以真正可以做到规范化、制度化的精英教育。

很明显,曾经的卫生部,现在的卫计委,是能看到中国医学人才的问题的,那就是,经过了那段不正常的年代,大量推广赤脚医生、三年医专这种短平快的卫生人才的思路甚嚣尘上,中国的医学人才培养制度还未完善,其专业性就已经受到了极大的破坏。可以说时至今日,虽然国内好的医学院校和医院可以产出比肩世界的人才,中国医生专业性的底线也是兜不住的,尤其是在落后地区,「规范行医」,甚至「持证行医」都是苛求,罔论水平。

理论上,北美模式就是针对中国医学人才培养的一剂良药,是一条正道。从答主所在医院产出的住院医师和专科规培的人才来看,认真进行规培的确能产出内力深厚、战斗力超群的临床医师。

然而放之全国,就能普遍达到效果吗?对参加规培的医生个人而言,其得失又是怎样的?


1、规培制度支撑了大型医院的运转

这里我要去掉「国内」二字。放在北美也是一样,越是顶尖的医院,越是本院主治医师(attending们)居少数,外来的 resident 和 fellow 占临床劳动力的大多数。在国内医院还要算上研究生、进修生等,但只有规培医生(不具备医院员工身份)才是真正被制度卡住咽喉的人,才是最大主力。所以国内大医院往往对规培制度充满了浓厚的兴趣,这意味着可以花很少的钱,就维持很大的病源容量,还能给具备较高职称的本院医师开出较好的待遇。

随着规培制度越发严格,完成规培成为晋升、甚至就业的前置条件,那么只要你还想当医生,就必须对这个制度低头。发达国家一切正式非正式雇佣关系都要遵照基本法,勤工俭学给学生寝室看个大门都要参照最低工资标准给报酬。然而我国的劳动保障基本还处于「社会主义」阶段,不承认事业单位中剥削的存在,那也就不需要多严格的劳动保障。对大医院来讲,面对这种碾压式的劳资关系,就是可以堂而皇之地「剥削」和「压榨」。这是规培制度的原罪。


2、缺乏严格规范培训的「规培」都是冒牌货

美国有个Accreditation Council for Graduate Medical Education,这个委员会的职责就是制定residency和fellowship的培养规范,并且审查各个医院的培训资质,每个提供培训的医院都要制定自己符合要求的详细培训内容。中国当然把这套也学去了,医院作为规培基地要满足xxxx条件,要定期上交xxxx。然而实际真的是这样吗?抛开少数的早已试点多年的培训医院,其他那么多「规培基地」那是嗖的一下冒出来的,那些曾经不是规培基地的非教学医院,你的教学资源从哪里构建,你的培养者自己规范化了没有?据我了解的情况,有些地市级医院乃至省人民医院作为规培基地的,真的很水,很水。

临床能力的提升不是光泡在临床上打工就真的提升了,否则医生就没必要考察别的,看年龄就行了。临床培养需要的是教学和实践的结合啊。美国顶尖医院的resident和fellow,每周有1/3的时间都在参加教学活动,经常是中午查个房,下午就留着值班的人,其他人全都参加教学培训去了。资源有多丰富,训练ECMO,就实机模拟,各种场景和突发状况模拟,完成课程后,跟着高年资fellow完成规定例数。心脏实体标本几百个,教学日就拿出来分小组学习病理解剖。病例讨论资料齐备,持续跟进,多次讨论,直到结果验证。只有合理的工作量和教学量才能搞这些,工作量过饱和,或者是没有相应的教学安排,就成了光做事,不求甚解,最后培训目的是达不到的。

原以为他们会把住院医师规培先理顺了,先真的规范化了,再去碰专科医师规培,看来我低估了有些人的急功近利。


3、待遇和发展问题是最大的问题

现在的规培其实有两种情况。第一种是,已经成为这家医院的正式员工,只是因为每个人都需要拿到规培证,所以要完成相应的任务考核。第二种是,还没有跟任何医院有正式的劳务关系,作为规培学员,拿一定量的培训补助,在别人已经早就上班的年纪,还培训几年。

第一种谈不上惨,最多也就少许推迟了晋升过程而已。第二种是真惨,因为待遇普遍很低。规培合同不是劳动合同,人家医院说了,你相当于是在这家医院学习的,学习本来应该缴费,我还倒给你点钱,仁至义尽。目前只有深圳能给博士学位的规培生开出10万一年的报酬,然而这都是深圳政府贴了钱的,为啥要贴钱,因为深圳其实没有什么好医院更没有好的教学医院,很多人从发展角度是不愿意去的,就这样才拿钱出来补。像上海的很多医院,规培待遇那是相当的低。卫计委在这两年开始强推规培的时候,是要每人每年补3万元的,但是从来没说要把这3万发到人手里。3万还包含了这家医院的人才培养成本。所以你看,有些地方的规培待遇连一年3万都达不到。

待遇低就不说了,就业确实是个问题。医院对于人事招聘都是非常谨慎的,不像一般的公司。一般的公司,跳槽离职是很正常的,在医院一般不会。公立医院招一个医生作为正式员工,一般都是要考虑用30年以上,你现在年轻,十多年后的学科带头人就要从你这辈里产生,所以你得这也行,那也行。但是医院又有那么多临床工作要做,不可能招一大帮年轻正式员工最后恶性竞争,那么规培就是最好的劳动力。干几年了走人,不需要照顾你的个人发展,也不需要考虑福利,养老啊医保啊都转移给下家了,轻松脱手。所以这种规培医生即便是在很好的医院培训,也只有很少数能留下来。


4、专科规培让我国医学人才培养模式更加混乱不堪

目前执行的还是3年住院医师规培的强制标准,也就是说,只要你学医,就得拿这个证,否则当不了主治医生。而如果要学北美,意味着,2~4年专科医师规培也迟早要跟就业与晋升挂钩。那么最理想的情况,是5年本科,跟着3年住院医师规培,再是2~4年专科医师规培。然而,我们在谈论这些的时候,似乎还没有把广大的硕士、博士考虑在内。注意,硕士、博士这条学历线路,跟住院医师、专科医师的线路根本上就是两条线路啊。硕士、博士培养的时候,其主心骨是研究能力,不管期间是怎样的过程,论文发表、学位论文都是必备条件。可以说,这些年的医学的硕博模式绝对是一种懒政的结果,即考虑到医学作为一个专业性很强的领域,一定要向高校其他专业的模式并轨。然而并轨之后,又是立马脱轨,其他专业读了博,正统路线就是继续教学和研究之路。而医学的博士在我国实际上大部分都是面向实践的。也就是说,即便一个人将来很少从事研究工作,他想到稍微好点的地方当医生,也必须完成相当长的研究经历,然而在此期间,其实践能力并没有被要求严格的培养和考察!

等上层管理者们终于意识到培养面向实践的人才应该用规培来完成的时候,医学硕、博早就已经推行了很多年了。最好的人才不是读了硕博,就是还在通往硕博的路上。总不可能宣布,硕士博士们都别搞研究了,都去上临床规培去,学位照样发。那怎么办呢,又只能从当前制度改良,开始严格区分「科学型」和「专业型」(即临床型),然后阻止从纯「科学型」发展起来的研究生获得医师执照。这就是当年的「科硕门」。现在,又要把规培整合到学历深造去,即临床型硕士「顺便」获得住院医师规培的证,临床型博士「顺便」获得专科医师规培的证。那科学型的怎么办呢?想当医生的话,完成学位后,再来完成规培这个系列。很多人在赞扬规培正面意义的时候,都是基于一个医学生从大一开始,正统教育的前提下。实际上在这个过渡时期,已经存在的多种学制和学历都难以直接整合到规培中去,必须比后人多花些年来完成要求,显然是为制度而牺牲的。

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我学医到现在,目睹了无数次的这样的「政策折腾」。例如没多久以前,他们还觉得问题出在医学院教育上,搞出了六年制、七年制、八年制、九年制这样好几种长学制医学教育来。可以说,都是历任上层管理者之间思路不统一、毫无远见和延续性的结果。

或者说,把医学教育划归给高等教育来管理,只懂教育不懂医学教育的管理者势必一刀切。把医学的毕业后培养交给非医生出身的这批管理者,其势必不能体谅其中的艰难。负责进行制度改革的上层管理者手里拿不出钱来,那就势必只能改制度,却拿不出待遇。负责制度改革却又只有能力能制定各种证和在发各种证的时候戳章,那势必无法釜底抽薪。

再往根本上追究,那就是,医疗卫生的管理者手里的权力和资源都极其有限,你管医疗卫生,你就只能管医院这一层,医学教育不归你管,医保不归你管,科研不归你管,福利不归你管,人事不归你管,就连计划生育还能创很多收入的时候,也不归你管,后来计划生育行将就木了,好了拿去管吧。所以,某些管理部门作为一个太监,还想要强行繁衍,显然是没有结果的。

再往根本上追究呢?那就是,更上面的觉得,中国目前还不该拥有那么好的医疗卫生,所以某部门不能拥有那么多的权力和资源来改革,否则花太多钱。说到底就是,咱中国老百姓不配啊!
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